VPPB - Vertigem Posicional Paroxística Benigna e Manobras

 

O que é VPPB?

A vertigem postural paroxística benigna (VPPB), descrita pela primeira vez por Barany em 1921, é caracterizada por uma sensação de movimento anormal (vertigem) que é desencadeada por determinadas posições/movimentos. Estas posições desencadeiam um movimento ocular específico designado nistagmo. 

É o quadro clínico mais comum de vertigem e estima-se que corresponda a cerca de 50% dos doentes com disfunção vestibular periférica e que pelo menos 20% dos pacientes que recorrem a uma consulta por vertigem apresentam VPPB. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequente a partir dos 60 anos.

Os canais semicirculares são estruturas que fazem parte do nosso ouvido interno, desempenhando uma função importante no equilíbrio do nosso corpo. Os canais semicirculares existem nas 3 dimensões do espaço e detetam as acelerações angulares da cabeça. A vertigem posicional paroxística benigna é frequentemente atribuída à canalitíase: os cristais de carbonato de cálcio (otocónias) existentes no utrículo “soltam-se” e entram nos canais semicirculares levando a um movimento inapropriado da endolinfa com os movimentos da cabeça (veja imagens superiores). Parece existir também cupulolitíase que ocorre quando as particulas aderem à cupula da crista ampular.

O canal semicircular mais frequentemente envolvido é o canal posterior seguido do canal horizontal e menos frequentemente o canal superior (veja imagens).

Os sintomas são muito incomodativos para o doente e geralmente há boa resposta ao tratamento com as manobras de reposicionamento.

Saiba, de seguida, o que provoca a VPPB.

Causas da VPPB

A causa mais frequente para a VPPB é a idiopática (causas desconhecidas). A segunda causa mais comum são os traumatismos cefálicos. Nos restantes casos a VPPB parece ser um “efeito” de uma série de patologias vestibulares como a doença de Meniére, Nevrite vesibular, Cirurgia de ouvido etc..

Saiba, de seguida, quais são os sintomas da VPPB.

VPPB - sintomas

Os doentes com VPPB apresentam como principal sintoma episódios recorrentes de vertigem com duração de segundos. Os episódios são desencadeados por movimentos específicos da cabeça (olhar para cima, deitar, virar na cama…) A vertigem pode vir acompanhada de náuseas e vómitos.

As queixas auditivas como perda auditiva ou acufeno (“zumbido no ouvido”) estão ausentes bem como outras queixas do foro neurológico. Podem haver queixas de desequilíbrio entre episódios de vertigem.

O tempo de duração de sintomas é variável mas, sem tratamento os episódios de vertigem podem recorrer durante semanas ou meses.

O principal sinal é a resposta positiva às manobras provocatórias que desencadeiam a vertigem e um movimento ocular típico (nistagmo) permitindo identificar o canal semicircular e o ouvido afetado.

Relativamente à intensidade dos sintomas, a VPPB pode variar bastante de caso para caso, até ao ponto de ser suficientemente grave de forma a incapacitar o doente para trabalhar/executar as atividades de vida diária.

É uma patologia que pode causar stress e ansiedade marcadas ao doente devido à intensidade dos sintomas e ao medo de realizar determinados movimentos que podem desencadear a vertigem.

Diagnóstico da VPPB

O diagnóstico é feito, habitualmente, pelo médico otorrinolaringologista (especialista em otorrinolaringologia (muitas vezes, abreviada para Otorrino ou ORL), através da história clínica e exame físico do doente.

O diagnóstico é feito em doentes com episódios de vertigem recorrentes e curtos (<1 minuto) que são provocados por determinadas posições da cabeça, e é confirmado pela presença de um nistagmo de características específicas durante a manobra provocadora.

A manobra provocadora mais frequentemente utilizada é a manobra de Dix-Hallpike em que o doente é deitado para trás numa posição específica. Ver imagens.

Os meios auxiliares de diagnóstico (MCDT), apesar de não serem realizados com o objetivo de diagnosticar a VPPB, devem ser efetuados quando necessário para diagnóstico diferencial.

Complicações da VPPB

As principais complicações da VPPB realacionam-se com as manobras de reposicionamento e são:

• Náuseas e vómitos que podem ser muito intensos;
• Falha no reposicionamento (o que irá implicar repetir o procedimento e/ou investigar outras causas);
• Agravamento da vertigem após as manobras (por exemplo quando há entrada dos debris em outros canais semicirculares, quando há dispersão de debris, entre outros).

VPPB tem cura?

A VPPB é tratada com eficácia, na maioria dos casos, com as manobras de reposicionamento. A VPPB e intratável numa minoria de doentes. A taxa de recorrência ronda os 10-25%.

Saiba, de seguida, como tratar a VPPB.

VPPB - tratamento

O tratamento faz-se com as manobras de reposicionamento de partículas realizadas no consultório do médico.

As manobras usadas para o canal semicircular posterior são a manobra de Eppley ou a manobra de Semont. Estas manobras vão permitir que as partículas migrem novamente do canal semicircular para o utrículo. As manobras podem ser repetidas posteriormente, sendo muitas vezes necessário mais que uma sessão para conseguir atingir os resultados desejados. É um procedimento simples e não invasivo, realizado no consultório e que tem uma taxa de sucesso acima de 95%.

Após o reposicionamento, com sucesso, cerca de 37% dos doentes apresentam desequilíbrio ou tontura leve não posicional. Esta ocorre mais frequentemente em idosos ou em doentes com VPPB durante mais de 1 semana antes de iniciar tratamento.

Alguns exercícios para o domicílio (por exemplo, os exercícios de Brandt-Daroff) podem ser realizados, no entanto estes são menos eficazes que as manobras de reposicionamento realizadas em consultório.

A restrição de movimentos da cabeça após as manobras de reposicionamento (com ou sem recurso a colar cervical) pode ser realizada apesar de não haver consenso relativamente ao seu benefício.

Os medicamentos (ou remédios) não têm grande utilidade no tratamento da VPPB. O tratamento medicamentoso só poderá ter interesse se a frequência de episódios de vertigem for muito elevada e com pouco controlo com as manobras de reposicionamento. Nesses casos, a medicação utilizada poderão ser os supressores vestibulares e os anti-eméticos.

A reabilitação vestibular não substitui as manobras de reposicionamento, porém alguns estudos parecem mostrar melhores resultados com a terapêutica combinada, com menos recorrência da doença e menos desequilíbrio após a crise.

A cirurgia (ou operação) é reservada para os casos em que há falha nas manobras de reposicionamento e os sintomas persistem no tempo.

O doente nunca deve, em caso algum, automedicar-se ou tentar fazer qualquer tipo de tratamento caseiro ou natural sem consultar com um profissional experiente. O tratamento farmacológico é utilizado para atenuar os sintomas, porém, não reposicionam os otólitos. Algumas vezes, a medicação mascara a doença, causando falsa impressão de melhora ou cura, por vezes, o paciente para com a medicação e os sintomas reaparecem. Os profissionais envolvidos no tratamento da VPPB são: médicos otoneurologistas, otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos e fisioterapeutas. 

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Tratamento da VPPB

Procedimento de reposicionamento de otólitos 
Para tratamento da VPPB:

Como já foi descrito, a VPPB ocorre como resultado do deslocamento errôneo dos otólitos - destacados da membrana otolítica, no utrículo - para o interior dos canais semicirculares. 

Esse deslocamento ocorre devido a traumatismo, infecção, envelhecimento ou até mesmo por uma questão idiopática
Quando a cabeça se move, os otólitos se deslocam, estimulando as células ciliadas e enviando sinais erroneamente ao cérebro, provocando tonturas e outros sintomas. O objetivo do processo de reposicionamento de otólitos (CRP), uma forma de terapia de reabilitação vestibular , é mover os otólitos de volta para o utrículo.

Através de uma série de alterações da posição da cabeça, as Manobras de Reposicionamento Canalicular move o otólitos do canal semicircular para o utrículo. Uma vez no utrículo, os otólitos pode voltar a aderir à membrana otolítica.
Estas manobras envolvem uma série de cabeça especificamente padronizados e os movimentos do tronco, realizada por um profissional treinado, que acompanha de perto os movimentos dos olhos com cada mudança de posição. A duração desta manobra leve em médica 15 a 20 minutos.Precauções são fornecidos para os dias imediatamente após o procedimento, a fim de garantir que o otólitos não têm a oportunidade de retornar a sua posição anteriormente problemático em um dos canais semicirculares.

A PCR é muito eficaz, com uma taxa de cura de aproximadamente 80%. A taxa de recorrência para a VPPB após estas manobras é baixa. No entanto, em alguns casos, um tratamento adicional (s) podem ser necessários.

Existem duas manobras principais: CRP (a manobra de Epley) e à manobra de Semont-Liberatória. A escolha de manobra depende dos resultados do teste de Dix-Hallpike (revelando que o canal está envolvida) e se ou não o otoconia está dentro do canal (ductolitíase) ou pendurada em cima da cúpula do canal (cupulolitíase).

CRP é pensado para ser eficaz em ductolitíase porque pode ajudar a mover o flutuante otólitos livre da zona sensível (canais semicirculares) em um lugar onde ele não irá causar vertigem. Ele pode ser usado para tratar de VPPB de canal semicircular posterior ou anterior do canal semicircular. A maioria das pessoas sujeitas ao procedimento de fazê-lo para VPPB do canal posterior.

Essas manobras só podem ser executados por um profissional especificamente treinado para realizá-los, que pode proteger contra o pescoço ou possíveis lesões nas costas, bem como determinar se determinadas condições de saúde (tais como a fístula perilinfa, individual retina, insuficiência vertebrovascular, refluxo esofágico, e outros) excluir uma pessoa de ser um candidato para este procedimento. 

Com base na teoria cupulolitíase de VPPB, exercícios de Brandt-Daroff foram introduzidas em 1980 pelos drs. T. Brandt e Daroff RB. Eles sugeriram um conjunto de exercícios para a VPPB de ser feito várias vezes ao longo de um período de tempo que se estende até dois dias após as crises de vertigem posicional tinha terminado. O objetivo desses exercícios era para soltar e dispersar as partículas a partir da cúpula do canal semicircular posterior. Alguns sugeriram que estes exercícios também podem funcionar através de habituação, onde o estímulo repetitivo para o cérebro reduz a resposta do cérebro ao mesmo.

O procedimento envolve a sentada na beirada de uma cama, movendo-se em um decúbito lateral até a vertigem termina, retornando para a posição sentada por um intervalo fixo, e então mover-se em um decúbito lateral do lado oposto, e assim por diante . Estes exercícios são repetidos em vários conjuntos ao longo de cada dia, até dois dias após a vertigem não foi experimentado.

Tal como acontece com a manobra de PCR descrito acima para ductolitíase, um profissional treinado, deve ser envolvido em determinar se estes são os exercícios adequados para cada indivíduo, e para ajudar a garantir que os exercícios estão sendo realizados corretamente e de forma eficaz.

http://vppbanamarengo.blogspot.com.br/2011/06/tratamento-da-vppb.html

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Como Diagnosticar e Tratar Vertigem posicional paroxística benigna

Introdução A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a mais freqüente das vestibulopatias periféricas, muito comum em jovens, adultos e idosos, e mais rara na criança. Apesar de rotulada como uma afecção benigna quanto ao prognóstico, pode perturbar consideravelmente a qualidade de vida do paciente e tornar-se social e/ou profissionalmente incapacitante. A história clínica típica da VPPB se caracteriza pelo relato de episódios de tontura giratória à mudança de posição da cabeça, ao deitar-se para um lado ou para os dois lados, ao levantar-se ou ao olhar para cima, com ou sem náuseas e vômitos. No intervalo entre as crises pode ocorrer uma instabilidade intermitente ou outros tipos de tontura em diferentes graus de intensidade. Muitos casos, no entanto, têm história clínica atípica, em que o paciente refere apenas tonturas, que podem ser de diversos tipos, mal-estar e/ou enjôos, relacionados ou não com mudança de posição da cabeça. Há, ainda, pacientes com sintomas vagos, de descrição difícil, como mal-estar, impressão de "vazio no estômago", fadiga física e/ou mental, desconforto físico, impressão de desmaio iminente, calafrios etc. As teorias atuais sobre o substrato fisiopatológico da VPPB são as seguintes: 1) ductolitíase (pedaços de otólitos provenientes do utrículo, que passam a flutuar na corrente endolinfática de um dos ductos semicirculares), em que a duração do nistagmo de posicionamento é inferior a um minuto; e 2) cupulolitíase (pedaços de otólitos provenientes do utrículo, que se depositam sobre a cúpula da crista ampular de um dos ductos semicirculares), em que a duração do nistagmo de posicionamento é superior a um minuto. As possíveis causas de VPPB são numerosas: vida sedentária, erros alimentares, disfunção hormonal ovariana, hiperlipidemia, hipo ou hiperglicemia, hiperinsulinismo, distúrbios vasculares, trauma craniano, iatrogênica (pós-cirurgia otológica) etc. A VPPB também pode ser idiopática ou desenvolver-se a partir de outras doenças otoneurológicas, como a doença de Menière, a neurite vestibular, a migrânea e a insuficiência vertebrobasilar. Diagnóstico otoneurológico Os distúrbios unilaterais são muito mais comuns do que os bilaterais. As características do nistagmo de posicionamento (Tabela 1), pesquisado às manobras de Dix & Hallpike ou Brandt-Daroff, presente na grande maioria dos casos de VPPB, apontam o canal, o(s) labirinto(s) lesado(s) e possibilitam a distinção entre ductolitíase e cupulolitíase, orientando a seleção de exercícios de reabilitação mais indicados para cada caso, parte fundamental da terapêutica. O nistagmo de posicionamento típico acompanha-se de vertigem e/ou enjôo, apresenta latência, é paroxístico e fatigável à repetição da manobra desencadeante. A Tabela 2 mostra a prevalência de casos com VPPBem 7.850 pacientes novos consecutivos com tonturas de origem vestibular, por nós avaliados de janeiro de 1985 a junho de 2000, de acordo com a faixa etária. Observamos que a VPPB foi encontrada em 20,15% dos pacientes vertiginosos avaliados, com prevalência maior a partir dos 21 anos de idade. A VPPB é a labirintopatia mais freqüente em nossa experiência clínica pessoal. A Tabela 3 revela a prevalência de casos com hipótese diagnóstica de VPPB e com nistagmo de posicionamento à prova de Dix & Hallpike, por nós avaliados de julho de 1996 a junho de 2000, de acordo com a faixa etária. A vertigem de posicionamento foi relatada em todos os casos, mas o nistagmo de posicionamento ocorreu em 80,70% dos pacientes com VPPB. Portanto, 19,30% dos casos de VPPB apresentaram apenas vertigem de posicionamento à manobra de Dix & Hallpike. A Tabela 4 apresenta os substratos fisiopatológicos de VPPB e suas implicações topodiagnósticas, de acordo com as características do nistagmo de posicionamento. Verificamos que as alterações dos canais semicirculares verticais, especialmente do canal semicircular posterior, são predominantes. As alterações dos canais laterais são mais raras. A ductolitíase foi muito mais freqüente do que a cupulolitíase, para os canais verticais. A maioria dos casos (409 ou 88,15%) apresentou envolvimento labiríntico unilateral. Somente 55 pacientes (11,85%) apresentaram VPPB bilateral. O nistagmo na posição sentada, ao retorno da posição desencadeante, ocorreu em 309 (66,59%) dos 464 pacientes com nistagmo de posicionamento à inclinação da cabeça pendente para um dos lados (ou para os dois lados). Verificamos que 299 (96,76%) dos 309 casos, voltando a sentar-se, apresentaram inversão da direção de pelo menos um dos seus componentes (rotatório ou vertical) em relação ao nistagmo de posicionamento com a cabeça pendente inclinada para um dos lados ou para os dois lados. Em 10 casos (3,24%), a direção do nistagmo na posição sentada (vertical puro) foi diferente da direção do nistagmo de posicionamento com a cabeça pendente e inclinada lateralmente (rotatório puro). Podem ser encontradas diversas alterações do reflexo vestíbulo-ocular horizontal e/ou vertical às provas de auto-rotação cefálica. As anormalidade à prova calórica são menos comuns. A ausência de sintomas auditivos e sinais aos testes audiológicos é característica, a menos que ocorra superposição com outros quadros clínicos otoneurológicos. Terapia otoneurológica integrada A VPPB pode ter cura espontânea, geralmente transitória, mas que pode durar vários meses ou anos. As recidivas costumam ser comuns, nos casos sem tratamento adequado. A terapia otoneurológica integrada se baseia no tratamento etiológico, quando a causa é identificada, orientação nutricional e de mudança de hábitos, medicação antivertiginosa (cinarizina, cinarizina + domperidona, clonazepam, flunarizina, extrato de ginkgo biloba 761 etc.) e, especialmente, em exercícios personalizados de reabilitação vestibular na clínica. As manobras de reposicionamento otolítico de Epley para os canais semicirculares verticais ou para os canais semicirculares laterais, a manobra liberatória de Semont e os exercícios de Brandt-Daroff costumam ser altamente eficazes na grande maioria dos casos. A manobra de reposicionamento otolítico de Epley para a VPPB de canais semicirculares posteriores ou anteriores, foi realizada colocando o paciente na posição da prova de Dix & Hallpike que desencadeia o nistagmo de posicionamento, mantendo esta posição por três a quatro minutos. A seguir, a cabeça do paciente foi vagarosamente conduzida, com o auxílio das mãos do examinador para a inclinação de 45 graus do outro lado e o paciente moveu o corpo na mesma direção, assumindo o decúbito lateral. A movimentação cefálica no mesmo sentido e direção prosseguiu, até que o nariz apontou 45 graus para baixo. O paciente permaneceu por mais três a quatro minutos nesta posição. Finalmente, o paciente voltou lentamente a sentar-se. Em seguida, foi colocado um colar cervical, mantido por dois dias consecutivos, para restringir a movimentação da cabeça do paciente. O paciente foi instruído para dormir sentado nestes dois dias e evitar deitar do lado afetado por uma semana. Na VPPB bilateral, a manobra de Epley foi executada para o outro lado somente após o desaparecimento do nistagmo de posicionamento correspondente ao distúrbio vestibular do lado inicialmente tratado. Para a VPPB de canais semicirculares laterais foi efetuada a manobra de Epley modificada, conhecida como "barbecue maneuver", com rotação de 360 graus, em passos rápidos consecutivos de 90 graus, a intervalos de 30 ou 60 segundos. O paciente girou o corpo e a cabeça na direção contrária ao labirinto comprometido, com um movimento semelhante ao de um espeto de churrrasco. O procedimento ("iterative full-contralateral roll") foi iniciado na posição supina com a cabeça inclinada lateralmente, estando o ouvido afetado para baixo. A seguir, o paciente passou sucessivamente à posição supina, posição supina com o ouvido afetado para cima e rotação progressiva até voltar à posição supina. O método foi realizado uma vez na clínica e repetido duas vezes ao dia, em casa, por sete dias. A manobra liberatória de Semont para a VPPB de canais semicirculares verticais foi realizada com o paciente deslocando-se da posição sentada para o decúbito lateral do lado em que o nistagmo de posicionamento era desencadeado, mantendo a cabeça inclinada 45 graus para cima em relação ao plano da maca, por três minutos. O examinador, segurando a região cervical juntamente com a cabeça do paciente, promoveu o deslocamento corporal rápido e contínuo do mesmo até o decúbito lateral oposto (aceleração rápida seguida de desaceleração rápida), mantendo o alinhamento da cabeça e do pescoço com o restante do corpo. Na posição final, a cabeça ficou inclinada 45 graus para baixo em relação ao plano da maca, com o nariz apontando para o solo. Após a manobra, foi colocado colar cervical e foram dadas as mesmas instruções relativas à manobra de Epley. Nos casos de insucesso, a manobra liberatória foi repetida após uma semana do primeiro procedimento. Os exercícios de Brandt-Daroff foram realizados com paciente, passando da posição sentada para o decúbito lateral correspondente ao labirinto afetado, ficando a cabeça inclinada 45 graus para cima em relação ao plano da maca. Esta posição foi mantida por 30 segundos. Em seguida, o paciente rapidamente voltou à posição sentada, nela permanecendo por 30 segundos. Desta posição, o paciente rapidamente vai para o decúbito lateral oposto, permanecendo com a cabeça inclinada 45 graus para cima em relação ao plano da maca, por 30 segundos. Cada paciente realizou a primeira série de exercícios na clínica. Os nossos pacientes foram solicitados a realizar esta manobra dez vezes, duas a três vezes ao dia, por duas a oito semanas, em casa, na dependência da evolução da vertigem de posicionamento. Indicamos estes exercícios para os casos de VPPB sem nistagmo de posicionamento. Os exercícios de Brandt-Daroff também foram prescritos para realização em casa, duas a três vezes por dia, por 60 dias, para todos os pacientes com VPPB e nistagmo de posicionamento, após o término do programa de reabilitação com as manobras de Epley e/ou Semont. Em nossa casuística de VPPB de canais semicirculares verticais, a manobra de Epley foi destinada preferencialmente para os casos de ductolitíase e a manobra de Semont foi executada nos casos de cupulolitíase. Casos rebeldes a mais de duas manobras de Epley consecutivas foram também submetidos à manobra de Semont. Na Tabela 5 verificamos o número e percentagem de pacientes com VPPB, por nós tratados, de acordo com os exercícios de reabilitação vestibular incluídos na programação personalizada da terapia otoneurológica integrada. A manobra de Epley foi a manobra inicial mais realizada, tendo sido prescrita em 72,70% dos casos de VPPB. Na Tabela 6 registramos o número e percentagem de casos de VPPB assintomáticos, muito melhorados ou melhorados com os exercícios de reabilitação vestibular incluídos na terapia otoneurológica integrada. A eficácia da terapia otoneurológica integrada foi relevante, com a inclusão das diversas manobras de reabilitação vestibular empregadas nesta casuística de pacientes com VPPB. No cômputo geral, observamos que 92,69% dos casos de VPPB apresentaram resultados favoráveis com a terapêutica instituída. Os casos que não conseguiram ficar totalmente assintomáticos foram orientados para prosseguir com a terapia otoneurológica integrada, intensificando a programação dos exercícios de reabilitação vestibular. Comentários A VPPB afeta apenas um dos labirintos, na maioria dos casos. É uma doença labiríntica muito comum, geralmente com características clínicas bem definidas. Muitos pacientes têm história clínica típica de vertigem de posicionamento, que possibilita a suspeita da hipótese diagnóstica. No entanto, há casos que não têm vertigem relacionada com mudança de posição cefálica ou do corpo, dificultando o diagnóstico de VPPB. Nestes casos, a única forma de confirmar o diagnóstico da VPPB é pesquisar a presença de nistagmo de posicionamento, que, quando ocorre, é sempre acompanhado de vertigem de posicionamento (não referida na história clínica). Portanto, todos os pacientes vertiginosos, mesmo sem vertigem à mudança de posição da cabeça e/ou do corpo na história clínica, devem ser submetidos sistematicamente à investigação de nistagmo de posicionamento. O prognóstico da afecção costuma ser excelente, como o demonstram os nossos resultados terapêuticos e os de numerosos autores. Mas é preciso não esquecer que o diagnóstico adequado é fundamental para orientar a reabilitação vestibular em cada caso, em função do canal semicircular identificado como sede da lesão e do substrato fisiopatológico. O tratamento não deve ser baseado exclusivamente nos exercícios personalizados de reabilitação vestibular. O controle ou eliminação dos prováveis agentes etiológicos, quando identificados, a orientação nutricional para evitar erros alimentares ou modificar hábitos agravantes e o uso racional de medicação antivertiginosa são essenciais para a obtenção do melhor resultado possível em cada paciente com VPPB. Apesar das altas taxas de sucesso terapêutico no tratamento adequado da VPPB, ainda assim as recidivas podem ocorrer, até mesmo anos depois da cura aparente. Nesta situação, o tratamento deve ser repetido, com a adoção das atitudes terapêuticas pertinentes na ocasião, em função dos achados à reavaliação otoneurológica. Eventual aconselhamento psicológico pode ser necessário, principalmente nos casos que desenvolvem ansiedade, depressão e pânico em alto grau de intensidade. Os raríssimos casos sem solução favorável com todos os recursos do tratamento clínico podem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos como a obliteração do canal semicircular posterior de Parnes ou a secção do nervo singular de Gacek.

Bibliografia

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Vertigem e Reabilitação Vestibular

A reabilitação vestibular vale-se de aspectos neurosensoriais, a partir do trabalho das aferências, sendo favorecida pela plasticidade neuronal. O Sistema Nervoso Central (SNC) possui uma característica ímpar, qual seria sua capacidade para adaptar-se às assimetrias oriundas do sistema labiríntico periférico. Este processo resulta da compensação vestibular decorrente de alterações das ativações neuronais ao nível do cerebelo e tronco encefálico em resposta aos conflitos sensoriais produzidos por patologias vestibulares. Este processo central tanto pode compensar completamente os sintomas, como pode produzir uma deteriorização gradualmente progressiva.

A vertigem aguda é usualmente resultante de uma disfunção do nervo vestibular ou do sistema labiríntico periférico. Como ocorre uma compensação na fase aguda, os sintomas de tontura são reduzidos drasticamente e o nistagmo é observado somente quando a fixação visual é eliminada. Esta compensação aguda ocorre pela influência do cerebelo, ao nível dos núcleos vestibulares, localizados no tronco encefálico. Entretanto, a instabilidade postural persiste, porque o sistema inibido é incapaz de resposta efetiva aos estímulos vestibulares produzidos por movimentos normais da cabeça. Amiúde deparamos, na prática diária, com uma recuperação sintomática importante, frente à vertigem intensa. Por outro lado, a vertigem induzida por movimentos da cabeça (decúbito-dependente) permanece até que uma compensação crônica seja alcançada.

A habituação é baseada na estimulação vestibular repetitiva. A compensação é um processo de adaptação em que ocorre substituição das informações geradas no labirinto lesado por estímulos multisensoriais (visuais, proprioceptivos, etc). Este fenômeno envolve reaprendizagem sensório-motora realizada por várias estruturas integradas do SNC e que ocorre, apenas, nos animais ativos, ou seja, que se movimentam. Estudos experimentais prospectivos têm demonstrado que a base neural para a compensação é distribuída por todo o SNC e não se limita a uma área específica. Pacientes com lesões estáveis ou portadores de lesões mistas (centrais e periféricas) não são excluídos do tratamento, contudo o prognóstico pode ser mais reservado, comparados aqueles com disfunção periférica estável. As lesões no SNC podem dificultar ou mesmo impedir a capacidade de compensação.

Para que ocorra a eliminação da instabilidade postural e da vertigem residual provocada pelo movimento, o sistema deve diminuir a inibição cerebelar, restabelecendo a simetria das informações neurais vindas dos núcleos vestibulares, assim como, das respostas imediatas da movimentação da cabeça. Se a lesão periférica é extensa, o núcleo vestibular ipsilateral torna-se responsivo às alterações das informações oriundas do nervo vestibular contra-lateral, por ativação das vias neurais comissurais. Isto significa que o processo de compensação pós-cirurgia vestibular ablativa, tais como labirintectomia ou secção do nervo vestibular, é considerado crítico. Se a lesão periférica é incompleta, a disfunção labiríntica produzirá respostas distorcidas frente aos movimentos, o qual requer ajustes apropriados do SNC para reinterpretar a informação sensorial que venha do lado lesado. Se a lesão é instável, a habituação será praticamente impossível, pois o processo de compensação, iniciado na fase aguda, decorre dos movimentos da cabeça. A habituação pode, também, ser retardada pela inatividade ou dificultada na vigência de disfunções vestibulares pré-existentes ou de origem central. Através das drogas, pode-se chegar ao alívio satisfatório dos sintomas na crise aguda, mas elas são potencialmente contra-producentes quanto à compensação vestibular central, especialmente se usadas por longos períodos.

A queixa de vertigem, ou tontura do tipo rotatório, é muito comum, e pode ser secundária a doenças sediadas em outras partes do corpo humano. Aspectos epidemiológicos mostram que a incidência aumenta com a idade; 1,3% de todas as visitas médicas de pessoas com idade entre 45-64 anos, 2,9% de pessoas acima dos 65 anos e 3,8% de pessoas acima de 75 anos. A vertigem pode ser causada por diferentes condições médicas, onde se estima que mais de 45% deve-se aos distúrbios vestibulares. A etiologia da disfunção vestibular é variada e os fisioterapeutas poderão encontrá-la em diversas práticas profissionais, tais como geriatria, neurologia, ortopedia e desportiva. Há sessenta anos atrás, tratava-se vertigem com secção bilateral do nervo vestíbulo-coclear. Atualmente, a utilização de medicação supressora da atividade vestibular, a fisioterapia vestibular e os raros casos de cirurgia do labirinto, são preconizados.

Apesar de notável capacidade, a compensação vestibular central apresenta-se como processo um tanto frágil. Mesmo após uma completa recuperação, podem ocorrer recidivas devido à descompensação, geralmente em decorrência de um período de inatividade física, fadiga extrema, alterações medicamentosas ou alguma patologia presente. A recidiva dos sintomas vestibulares não significa que a disfunção labiríntica seja de caráter contínuo ou progressivo. Diversos autores concordam que essas características da compensação central sugerem que o impedimento dos movimentos e posturas corporais que provoquem vertigem, assim como as abordagens tradicionais através, e somente, da prescrição de medicação supressora de atividade vestibular, podem ser impróprias. A partir do momento que os sintomas severos da fase aguda são resolvidos, a medicação deve ser interrompida e um programa ativo deve ser iniciado. Assim como, os pacientes em que os sintomas persistirem, devem ser selecionados para a reabilitação vestibular. Herdman [2007], adverte que o chavão "Se os exercícios provocam vertigem, significam que sejam bons para o indivíduo", utilizado como critério para a cinesioterapia labiríntica, nem sempre é o ideal. Obviamente, os exercícios da cabeça realizados no plano inclinado, podem provocar vertigem até em sujeitos saudáveis, mas não implica em dizer que haverá alterações substanciais das respostas vestibulares a longo prazo, comenta a autora.

COMPENSAÇÃO VESTIBULAR

A literatura e a prática diária demonstram que a eficácia da fisioterapia é dependente de um conjunto de procedimentos e rotinas diagnósticas. O fisioterapeuta deve buscar a identificação e os aspectos quali-quantitativos do distúrbio cinético-funcional dos órgãos e sistemas do equilíbrio acometidos (Quadro 01).Ao sistematizar uma rotina diagnóstica adequada, o profissional encontra-se em condições de prescrever e administrar um tratamento apropriado. O paciente pode ser portador de distúrbio vestibular primário que permanece ativo ou pode simplesmente estar com seqüelas resultantes de uma pobre compensação do SNC após um evento labiríntico prévio. Esta distinção é crucial ao se considerar o uso da Reabilitação Vestibular.

FISIOTERAPIA: (adaptado de Susan Herdman,PhD,PT - 2007). - História / Anamnese: (adaptado de Susan Herdman,PhD,PT - 2007). - Sintomas subjetivos: (alta confiabilidade v= 0.97) ESCALA DE AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE: Critério Score  Sem incapacidade(sint. Pobres) 0  Sem incapacidade (sint. Algo preocupante) 1  Incapacidade média (faz tarefas comuns) 2  Incapacidade moderada (não faz tarefas comuns) 3  Incapacidade severa recente (licença médica) 4  Incapacidade severa confirmada 5 (Fonte: SHEPARD, NT; TELIAN, AS; SMITH-WHEELOCK, M. Habituation and Balance Retraining: A Retrospective Review. Neurol. Clin 8: 459, 1990). - História funcional (nível de atividade prévia e atual). - Expectativas do(a) paciente. EXAME CLÍNICO: a) Testando (Ref. Oculomotor e Ref. Vestíbulo-ocular / RVO) Sala iluminada: movs. Extra-ocular, diplopia, inclinação, perseguir, sacádicos, nistagmo espontâneo ou por olhar fixo. RVO= c/ movimentos lentos e rápidos da cabeça. (c/ cartão) acuidade visual com cabeça parada e durante oscilação suave da cabeça. Com lentes de Frenzel: Nistagmo espontâneo e por olhar fixo; C/ agitação da cabeça; Induzido por pressão do tragus; Induzido por hiperventilação (psic?); Nistagmo posicional. b) Sensibilidade: Propriocepção, tato fino, vibração, cinestesia, dor, testes quantitativos (limiar de vibração, diapasão). Visão: acuidade e campo. c) Coordenação (provas cerebelares): quadrantes superior e inferior. Prova dos braços estendidos, Diadococinesia; calcanhar-tíbia; fixação postural. d) Amplitude de movimento= passivo e ativo. e) Força muscular = preensão, tronco, extremidades. f) Desvio postural g) Teste movimento e posição (Dix-Hallpike, Brandt-Daroff, outros) h) Equilíbrio sentado i) Equilíbrio estático (olhos abertos e fechados) Romberg, Romberg Sensibilizado (Barré), 01 perna (Fournier), plataforma. j) Equilíbrio com sistemas sensoriais alternados (Shumway e Horak) => olhos abertos e fechados "cobrir a visão com abóboda" + espuma no chão - sob os pés. k) Equilíbrio dinâmico (movimentos auto-iniciados): - Teste de Duncan: teste da distância que pode ser alcançada inclinando (de pé e com fita métrica). - Teste de Gabell e Simons: Funcional para idosos com risco de quedas. - Teste de Unterberger-Fukuda: andando no mesmo lugar (1º- olhos abertos, 2º- olhos fechados). N= deslocamento até 50 cm; girar até 30º. l) Marcha = normal, acelerado, lento, Marcha em estrela (Babinsky-Weil). m) Avaliação funcional da marcha: percurso com obstáculo; atividades com dupla-tarefa (marcha no mesmo lugar + degrau + bola). n) Questionário DHI (Jacobson et al, 1990).

Quadro 01- Fisioterapia: Roteiro Cinético-Funcional. Fonte: HERDMAN, SJ. Vestibular Rehabilitation. Third Edition. Pa: FA Davis Co; Contemporary Perspectives in Rehabilitation. Philadelphia, 2007. Herdman, SJ. Vestibular Rehabilitation.3ª Edition. Pa: FA Davis Co; Phyladelphia, 2007.

REABILITAÇÃO NAS DESORDENS VESTIBULARES

A introdução dos exercícios como modalidade terapêutica foi idealizada na década de quarenta por Cawthorne [1944] e Cooksey [1946]. Entretanto, mais recentemente, os fisioterapeutas vêm tornando-se mais interessados na Reabilitação Vestibular (RV).

Dados recentes da literatura, baseados em estudos controlados, demostraram a eficácia da RV, no qual classificaram dois grandes grupos de problemas vestibulares periféricos que se beneficiaram do programa: vestibulopatias de origem biomecânica => Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) e aquelas originadas por lesão funcional ou hipofunção vestibular uni ou bilateral.

A VPPB é a presença de um ou mais canais semicirculares excitados inadequadamente, sendo a causa mais comum de vertigem. As manifestações clínicas incluem a ocorrência de sintomas objetivos, tais como as reações tônicas posturais (músculos) e o nistagmo, e através de queixa subjetiva, a vertigem. Os sintomas são disparados por mudança de posição da cabeça. É mais comum na mulher que no homem, e pouco freqüente em crianças. Ocorre, espontaneamente, em 50% de todos os pacientes que foram vítimas de traumas cranianos, labirintites ou hipofluxo da artéria vestibular anterior (esta artéria supre os canais superior e lateral do utrículo e a artéria vestibular posterior supre o sáculo e seu canal posterior). A remissão espontânea é comum, mas as recorrências podem ocorrer.

Fisiopatologicamente, a VPPB possui dois mecanismos para explicar seus sinais e sintomas. Um mecanismo seria a cupulolitíase (nistagmo de posicionamento com duração superior a um minuto), onde haveria uma degeneração dos otólitos (debris) utriculares que depositariam-se, na maioria dos casos, à ampola do ducto semicircular posterior, tornando a crista ampular (sensor de movimento rotatório) sensível a movimentos lineares. A outra etiologia seria a ductolitíase (nistagmo de posicionamento com duração inferior a um minuto), resultante de debris otolíticos que entrariam pelo braço longo do canal semicircular posterior, movendo-se pelo seu interior sob ação da gravidade. O nistagmo é do tipo rotatório/vertical, fatigável, com tempo de latência de 01 a 10 segundos, aproximadamente.

Na maioria dos casos de VPPB, o acometimento é unilateral. No entanto, aproximadamente 8% dos pacientes apresentaram a VPPB bilateral em canais semicirculares posteriores, caracterizado por nistagmo de posicionamento vertical para cima e rotatório anti-horário em decúbito lateral direito e nistagmo de posicionamento vertical para cima e rotatório em decúbito lateral esquerdo, à manobra de Dix-Hallpike com Sistema de Videonistagmoscopia infravermelha. Na maioria dos casos, a hipótese diagnóstica é compatível com ductolitíase. Apenas 2%-4% apresentam cupulolitíase. Em todos indica-se a terapia otoneurológica integrada (tratamento etiológico, RV, orientação nutricional, modificação de hábitos e medicação antivertiginosa). A manobra de reposicionamento canalítica de Epley pode ser aplicada inicialmente nos casos de ductolitíase. Assim como, a manobra liberatória de Sémont nos casos de cupulolitíase. Alguns casos de baixa intensidade pode ser indicado exercícios de Brandt-Daroff (Fig 01). Os pacientes apresentam melhora importante dos sinais e sintomas (nistagmo e vertigem). Os resultados são equivalentes aos encontrados nos casos unilaterais. Tais manobras foram, também, modificadas pela fisioterapeuta norte-americana Susan Herdman,PT,PhD [2007].

fig.01-Exercícios de Bandt-Daroff. fonte: HERDMAN, SJ. Vestibular Rehabilitation. Third Edition. Third Edition. Pa: FA Davis Co; Contemporary Perspectives in Rehabilitation. Philadelphia, 2007.

Vários fatores devem ser levados em consideração na escolha do tratamento apropriado em VPPB. Alguns itens incluem a detecção precisa do canal afetado, os fatores de morbidez e a habilidade do paciente em aderir às exigências do tratamento. A escolha do tratamento é baseada na identificação precisa do canal envolvido e a resultante direção do nistagmo.

Na Lesão Vestibular Unilateral Periférica, o olhar fixo, à prova da poltrona rotatória, apresentará nistagmo do lado afetado e de curta duração, comparado ao lado são. O objetivo da FL é diminuir a resposta maior do lado contra-lateral, através de uma série de exercícios combinados com rotações da cabeça e movimento dos olhos, associados com reeducação da marcha e equilíbrio.

Na Hipofunção Vestibular Bilateral Periférica, é comum observar a presença de oscilopsia (sensação que o ambiente se move nos planos horizontal ou vertical), instabilidade postural e alteração da marcha. Um estudo observacional prospectivo não-controlado em 22 pacientes demonstrou melhora dos sintomas em 11 (50%) pacientes submetidos à RV, com melhora estatisticamente significativa na marcha dos pacientes submetidos a exercícios vestibulares padronizados.

TÉCNICAS DE REABILITAÇÃO VESTIBULAR:

Na Crise

- Eletroestimulação Cervical (semelhante ao aparelho TENS) => Corrente alternada, bifásica, freqüência (80 Hz), largura do pulso (100 - 150 cseg) e intensidade confortável para o paciente.

Os eletrodos são colocados na região paravertebral cervical (C2-C4) do lado não-afetado e na região do trapézio (fibras superiores) contralateral. Utilizam-se duas sessões diárias de 40 minutos. O objetivo é promover uma estimulação de fibras tipo A (grossas) (proprioceptivas) com influência do reflexo cérvico-espinhal, para propiciar uma ativação ascendente até ao nível dos núcleos vestibulares (tronco encefálico), simulando as informações que deveriam vir do labirinto acometido. 

- Estimulações Plantares e na Região Cervical (Somatosensorial)

São baseadas em experiências cinesiológicas. As estimulações plantares (quadrante inferior) são realizadas através de técnicas proprioceptivas consagradas na Fisioterapia (equilíbrio com almofada sob os pés, por exemplo). Na região cervical, convém a aplicação das técnicas tradicionais que oferecem respostas interessantes para esta etapa do tratamento.

Fase Crônica

- Exercícios de Adaptação (RVO) => O especialista deve selecionar os exercícios mais indicados, de acordo com a necessidade do paciente. São exercícios posturais, com movimentos de cabeça, pescoço, olhos e podendo associá-los com a marcha.

Os resultados obtidos com as diversas técnicas de reabilitação são extremamente favoráveis, sendo recomendado o seu emprego rotineiro na terapêutica das vestibulopatias crônicas. Os exercícios supervisionados e personalizados, podem oferecer influências positivas para a estabilização dos sintomas e para redução da incapacidade inicial severa, além de apresentarem excelentes respostas nos casos mais recentes, quando comparados aos exercícios sem supervisão direta do fisioterapeuta.

CONCLUSÃO

Portanto, o programa de RV deverá seguir as diretrizes traçadas durante a fase do exame otoneurológico e do quadro cinético-funcional. Há várias opções para tratar distúrbios do labirinto. Uma opção inclui o tratamento para a doença que possa estar contribuindo para o problema do desequilíbrio e vertigem, tal como a infecção da orelha, acidente vascular cerebral ou a esclerose múltipla. O tratamento individual é variado e baseado em sintomas, na história médica, na saúde geral, no exame médico e nos resultados de testes especiais. Uma outra opção do tratamento inclui exercícios terapêuticos (reabilitação vestibular). Os exercícios incluem movimentos da cabeça e do corpo desenvolvidos especificamente para o paciente. Este recurso é voltado para promover a compensação para a desordem. Os programas vestibulares de retreinamento são administrados por profissionais com conhecimento e compreensão do sistema vestibular e sua relação com outros sistemas neurobiomecânicos funcionais do corpo. Com base nos mecanismos da plasticidade neuronal, torna-se possível atingir a estabilização do reflexo vestíbulo-ocular durante o movimento da cabeça associada à oferta de maior estabilidade postural e melhora da qualidade de vida da pessoa.

Referência:

- HERDMAN, SJ. Vestibular Rehabilitation. Third Edition. Pa: FA Davis Co; Contemporary Perspectives in Rehabilitation. Philadelphia, 2007.

Fonte: http://www.otoneurologia.uerj.br

Publicação: André Luís dos Santos Silva

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Entenda a Desordem do Equilíbrio

Tontura, vertigem e problemas para se equilibrar. Popularmente, sintomas como esses são relacionados quase que de imediato à labirintite, o termo leigo e superficial (mas amplamente usado) que engloba as diversas enfermidades que comprometem de alguma maneira o labirinto (também chamado de labirinto vestibular ou aparelho vestibular), estrutura do ouvido interno responsável pela manutenção do equilíbrio.

O aparelho vestibular funciona continuamente, inclusive durante o sono, inconscientemente. Ele é composto pelos canais semicirculares e o vestíbulo. Internamente é preenchido por estruturas membranosas e líquidosque permitem transformar em sinal biológico as forças provocadas pela aceleração da cabeça e da gravidade, fazendo com que o cérebro receba informações relacionadas ao nosso movimento e posicionamento. Esta complexa estrutura que nos permite manter a postura e o equilíbrio nas circunstâncias mais adversas.

A labirintite pode aparecer em qualquer idade, decorrente de inúmeras alterações como: processos inflamatórios, infecciosos e tumorais, metabólicos, doenças neurológicas, compressões mecânicas e alterações genéticas. Um exemplo são os níveis aumentados de colesterol, triglicérides e ácido úrico, que podem causar alterações dentro das artérias, o que reduz a quantidade de sangue circulando nas áreas do cérebro e do labirinto.Estresse, ansiedade, hipoglicemia, diabetes, hipertensão e otites, além do uso de álcool, fumo, café, antibióticos e antiinflamatórios, são considerados fatores de risco para o surgimento da labirintite.

Além das tonturas, desequilíbrios e vertigens, podem ou não aparecer sintomas como perda de audição, zumbidos, náuseas, vômitos, sudorese e sintomas gastrintestinais. É comum ter a sensação de que o ambiente gira ao redor do corpo e a de que se está pisando no vazio ou até caindo. As crises podem durar de minutos a até dias.

O diagnóstico do problema é feito através de avaliação clínica e exame otoneurológico completo. É importante que seja realizado o diagnóstico diferencial, pois, como existem diversas enfermidades que provocam sintomas parecidos, é necessário um diagnóstico correto. Já o tratamento varia muito, de acordo com a doença que a está causando, podendo ser desde medicação, até uma fisioterapia labiríntica, chamada terapia de reabilitação vestibular.

http://blog.ipo.com.br/institutodaaudicaoeequilibrio/?p=48

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