Como Diagnosticar e Tratar Vertigem posicional paroxística benigna

Introdução A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a mais freqüente das vestibulopatias periféricas, muito comum em jovens, adultos e idosos, e mais rara na criança. Apesar de rotulada como uma afecção benigna quanto ao prognóstico, pode perturbar consideravelmente a qualidade de vida do paciente e tornar-se social e/ou profissionalmente incapacitante. A história clínica típica da VPPB se caracteriza pelo relato de episódios de tontura giratória à mudança de posição da cabeça, ao deitar-se para um lado ou para os dois lados, ao levantar-se ou ao olhar para cima, com ou sem náuseas e vômitos. No intervalo entre as crises pode ocorrer uma instabilidade intermitente ou outros tipos de tontura em diferentes graus de intensidade. Muitos casos, no entanto, têm história clínica atípica, em que o paciente refere apenas tonturas, que podem ser de diversos tipos, mal-estar e/ou enjôos, relacionados ou não com mudança de posição da cabeça. Há, ainda, pacientes com sintomas vagos, de descrição difícil, como mal-estar, impressão de "vazio no estômago", fadiga física e/ou mental, desconforto físico, impressão de desmaio iminente, calafrios etc. As teorias atuais sobre o substrato fisiopatológico da VPPB são as seguintes: 1) ductolitíase (pedaços de otólitos provenientes do utrículo, que passam a flutuar na corrente endolinfática de um dos ductos semicirculares), em que a duração do nistagmo de posicionamento é inferior a um minuto; e 2) cupulolitíase (pedaços de otólitos provenientes do utrículo, que se depositam sobre a cúpula da crista ampular de um dos ductos semicirculares), em que a duração do nistagmo de posicionamento é superior a um minuto. As possíveis causas de VPPB são numerosas: vida sedentária, erros alimentares, disfunção hormonal ovariana, hiperlipidemia, hipo ou hiperglicemia, hiperinsulinismo, distúrbios vasculares, trauma craniano, iatrogênica (pós-cirurgia otológica) etc. A VPPB também pode ser idiopática ou desenvolver-se a partir de outras doenças otoneurológicas, como a doença de Menière, a neurite vestibular, a migrânea e a insuficiência vertebrobasilar. Diagnóstico otoneurológico Os distúrbios unilaterais são muito mais comuns do que os bilaterais. As características do nistagmo de posicionamento (Tabela 1), pesquisado às manobras de Dix & Hallpike ou Brandt-Daroff, presente na grande maioria dos casos de VPPB, apontam o canal, o(s) labirinto(s) lesado(s) e possibilitam a distinção entre ductolitíase e cupulolitíase, orientando a seleção de exercícios de reabilitação mais indicados para cada caso, parte fundamental da terapêutica. O nistagmo de posicionamento típico acompanha-se de vertigem e/ou enjôo, apresenta latência, é paroxístico e fatigável à repetição da manobra desencadeante. A Tabela 2 mostra a prevalência de casos com VPPBem 7.850 pacientes novos consecutivos com tonturas de origem vestibular, por nós avaliados de janeiro de 1985 a junho de 2000, de acordo com a faixa etária. Observamos que a VPPB foi encontrada em 20,15% dos pacientes vertiginosos avaliados, com prevalência maior a partir dos 21 anos de idade. A VPPB é a labirintopatia mais freqüente em nossa experiência clínica pessoal. A Tabela 3 revela a prevalência de casos com hipótese diagnóstica de VPPB e com nistagmo de posicionamento à prova de Dix & Hallpike, por nós avaliados de julho de 1996 a junho de 2000, de acordo com a faixa etária. A vertigem de posicionamento foi relatada em todos os casos, mas o nistagmo de posicionamento ocorreu em 80,70% dos pacientes com VPPB. Portanto, 19,30% dos casos de VPPB apresentaram apenas vertigem de posicionamento à manobra de Dix & Hallpike. A Tabela 4 apresenta os substratos fisiopatológicos de VPPB e suas implicações topodiagnósticas, de acordo com as características do nistagmo de posicionamento. Verificamos que as alterações dos canais semicirculares verticais, especialmente do canal semicircular posterior, são predominantes. As alterações dos canais laterais são mais raras. A ductolitíase foi muito mais freqüente do que a cupulolitíase, para os canais verticais. A maioria dos casos (409 ou 88,15%) apresentou envolvimento labiríntico unilateral. Somente 55 pacientes (11,85%) apresentaram VPPB bilateral. O nistagmo na posição sentada, ao retorno da posição desencadeante, ocorreu em 309 (66,59%) dos 464 pacientes com nistagmo de posicionamento à inclinação da cabeça pendente para um dos lados (ou para os dois lados). Verificamos que 299 (96,76%) dos 309 casos, voltando a sentar-se, apresentaram inversão da direção de pelo menos um dos seus componentes (rotatório ou vertical) em relação ao nistagmo de posicionamento com a cabeça pendente inclinada para um dos lados ou para os dois lados. Em 10 casos (3,24%), a direção do nistagmo na posição sentada (vertical puro) foi diferente da direção do nistagmo de posicionamento com a cabeça pendente e inclinada lateralmente (rotatório puro). Podem ser encontradas diversas alterações do reflexo vestíbulo-ocular horizontal e/ou vertical às provas de auto-rotação cefálica. As anormalidade à prova calórica são menos comuns. A ausência de sintomas auditivos e sinais aos testes audiológicos é característica, a menos que ocorra superposição com outros quadros clínicos otoneurológicos. Terapia otoneurológica integrada A VPPB pode ter cura espontânea, geralmente transitória, mas que pode durar vários meses ou anos. As recidivas costumam ser comuns, nos casos sem tratamento adequado. A terapia otoneurológica integrada se baseia no tratamento etiológico, quando a causa é identificada, orientação nutricional e de mudança de hábitos, medicação antivertiginosa (cinarizina, cinarizina + domperidona, clonazepam, flunarizina, extrato de ginkgo biloba 761 etc.) e, especialmente, em exercícios personalizados de reabilitação vestibular na clínica. As manobras de reposicionamento otolítico de Epley para os canais semicirculares verticais ou para os canais semicirculares laterais, a manobra liberatória de Semont e os exercícios de Brandt-Daroff costumam ser altamente eficazes na grande maioria dos casos. A manobra de reposicionamento otolítico de Epley para a VPPB de canais semicirculares posteriores ou anteriores, foi realizada colocando o paciente na posição da prova de Dix & Hallpike que desencadeia o nistagmo de posicionamento, mantendo esta posição por três a quatro minutos. A seguir, a cabeça do paciente foi vagarosamente conduzida, com o auxílio das mãos do examinador para a inclinação de 45 graus do outro lado e o paciente moveu o corpo na mesma direção, assumindo o decúbito lateral. A movimentação cefálica no mesmo sentido e direção prosseguiu, até que o nariz apontou 45 graus para baixo. O paciente permaneceu por mais três a quatro minutos nesta posição. Finalmente, o paciente voltou lentamente a sentar-se. Em seguida, foi colocado um colar cervical, mantido por dois dias consecutivos, para restringir a movimentação da cabeça do paciente. O paciente foi instruído para dormir sentado nestes dois dias e evitar deitar do lado afetado por uma semana. Na VPPB bilateral, a manobra de Epley foi executada para o outro lado somente após o desaparecimento do nistagmo de posicionamento correspondente ao distúrbio vestibular do lado inicialmente tratado. Para a VPPB de canais semicirculares laterais foi efetuada a manobra de Epley modificada, conhecida como "barbecue maneuver", com rotação de 360 graus, em passos rápidos consecutivos de 90 graus, a intervalos de 30 ou 60 segundos. O paciente girou o corpo e a cabeça na direção contrária ao labirinto comprometido, com um movimento semelhante ao de um espeto de churrrasco. O procedimento ("iterative full-contralateral roll") foi iniciado na posição supina com a cabeça inclinada lateralmente, estando o ouvido afetado para baixo. A seguir, o paciente passou sucessivamente à posição supina, posição supina com o ouvido afetado para cima e rotação progressiva até voltar à posição supina. O método foi realizado uma vez na clínica e repetido duas vezes ao dia, em casa, por sete dias. A manobra liberatória de Semont para a VPPB de canais semicirculares verticais foi realizada com o paciente deslocando-se da posição sentada para o decúbito lateral do lado em que o nistagmo de posicionamento era desencadeado, mantendo a cabeça inclinada 45 graus para cima em relação ao plano da maca, por três minutos. O examinador, segurando a região cervical juntamente com a cabeça do paciente, promoveu o deslocamento corporal rápido e contínuo do mesmo até o decúbito lateral oposto (aceleração rápida seguida de desaceleração rápida), mantendo o alinhamento da cabeça e do pescoço com o restante do corpo. Na posição final, a cabeça ficou inclinada 45 graus para baixo em relação ao plano da maca, com o nariz apontando para o solo. Após a manobra, foi colocado colar cervical e foram dadas as mesmas instruções relativas à manobra de Epley. Nos casos de insucesso, a manobra liberatória foi repetida após uma semana do primeiro procedimento. Os exercícios de Brandt-Daroff foram realizados com paciente, passando da posição sentada para o decúbito lateral correspondente ao labirinto afetado, ficando a cabeça inclinada 45 graus para cima em relação ao plano da maca. Esta posição foi mantida por 30 segundos. Em seguida, o paciente rapidamente voltou à posição sentada, nela permanecendo por 30 segundos. Desta posição, o paciente rapidamente vai para o decúbito lateral oposto, permanecendo com a cabeça inclinada 45 graus para cima em relação ao plano da maca, por 30 segundos. Cada paciente realizou a primeira série de exercícios na clínica. Os nossos pacientes foram solicitados a realizar esta manobra dez vezes, duas a três vezes ao dia, por duas a oito semanas, em casa, na dependência da evolução da vertigem de posicionamento. Indicamos estes exercícios para os casos de VPPB sem nistagmo de posicionamento. Os exercícios de Brandt-Daroff também foram prescritos para realização em casa, duas a três vezes por dia, por 60 dias, para todos os pacientes com VPPB e nistagmo de posicionamento, após o término do programa de reabilitação com as manobras de Epley e/ou Semont. Em nossa casuística de VPPB de canais semicirculares verticais, a manobra de Epley foi destinada preferencialmente para os casos de ductolitíase e a manobra de Semont foi executada nos casos de cupulolitíase. Casos rebeldes a mais de duas manobras de Epley consecutivas foram também submetidos à manobra de Semont. Na Tabela 5 verificamos o número e percentagem de pacientes com VPPB, por nós tratados, de acordo com os exercícios de reabilitação vestibular incluídos na programação personalizada da terapia otoneurológica integrada. A manobra de Epley foi a manobra inicial mais realizada, tendo sido prescrita em 72,70% dos casos de VPPB. Na Tabela 6 registramos o número e percentagem de casos de VPPB assintomáticos, muito melhorados ou melhorados com os exercícios de reabilitação vestibular incluídos na terapia otoneurológica integrada. A eficácia da terapia otoneurológica integrada foi relevante, com a inclusão das diversas manobras de reabilitação vestibular empregadas nesta casuística de pacientes com VPPB. No cômputo geral, observamos que 92,69% dos casos de VPPB apresentaram resultados favoráveis com a terapêutica instituída. Os casos que não conseguiram ficar totalmente assintomáticos foram orientados para prosseguir com a terapia otoneurológica integrada, intensificando a programação dos exercícios de reabilitação vestibular. Comentários A VPPB afeta apenas um dos labirintos, na maioria dos casos. É uma doença labiríntica muito comum, geralmente com características clínicas bem definidas. Muitos pacientes têm história clínica típica de vertigem de posicionamento, que possibilita a suspeita da hipótese diagnóstica. No entanto, há casos que não têm vertigem relacionada com mudança de posição cefálica ou do corpo, dificultando o diagnóstico de VPPB. Nestes casos, a única forma de confirmar o diagnóstico da VPPB é pesquisar a presença de nistagmo de posicionamento, que, quando ocorre, é sempre acompanhado de vertigem de posicionamento (não referida na história clínica). Portanto, todos os pacientes vertiginosos, mesmo sem vertigem à mudança de posição da cabeça e/ou do corpo na história clínica, devem ser submetidos sistematicamente à investigação de nistagmo de posicionamento. O prognóstico da afecção costuma ser excelente, como o demonstram os nossos resultados terapêuticos e os de numerosos autores. Mas é preciso não esquecer que o diagnóstico adequado é fundamental para orientar a reabilitação vestibular em cada caso, em função do canal semicircular identificado como sede da lesão e do substrato fisiopatológico. O tratamento não deve ser baseado exclusivamente nos exercícios personalizados de reabilitação vestibular. O controle ou eliminação dos prováveis agentes etiológicos, quando identificados, a orientação nutricional para evitar erros alimentares ou modificar hábitos agravantes e o uso racional de medicação antivertiginosa são essenciais para a obtenção do melhor resultado possível em cada paciente com VPPB. Apesar das altas taxas de sucesso terapêutico no tratamento adequado da VPPB, ainda assim as recidivas podem ocorrer, até mesmo anos depois da cura aparente. Nesta situação, o tratamento deve ser repetido, com a adoção das atitudes terapêuticas pertinentes na ocasião, em função dos achados à reavaliação otoneurológica. Eventual aconselhamento psicológico pode ser necessário, principalmente nos casos que desenvolvem ansiedade, depressão e pânico em alto grau de intensidade. Os raríssimos casos sem solução favorável com todos os recursos do tratamento clínico podem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos como a obliteração do canal semicircular posterior de Parnes ou a secção do nervo singular de Gacek.

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